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慢性肾病治验

作者:沈文朋发布日期:2021-05-31阅读量:180转载量:

慢性肾病治验

陈某,男,35岁,6年前9月到深圳梧桐山中医学堂初诊。因经常出现尿中蛋白及隐血阳性,西医诊断慢性肾炎,间断服用西药治疗。几天前因劳累,出现腰痛、双下肢沉重、浮肿,逐渐加重,尿蛋白3+,尿潜血3+,肾功能正常,血尿酸偏高。

刻诊见周身水肿,以腹水为重,腹部膨满,腹水明显,伴口干纳少,胃脘胀满,恶心呕吐,五心烦热,大便秘,小便不利,舌体胖大,舌质红,苔白厚腻,脉弦滑或弦数。

中医辨证:湿热中阻。

中医治法:和中分消。方用东垣中满分消丸衍化之。党参、白术(麸炒)、茯苓、土茯苓、甘草、陈皮、半夏(制)、砂仁、枳实、厚朴(姜炙)、猪苓、泽泻、黄芩、黄连、知母、姜黄。

每日1剂,水煎2次,取汁混合,分2次早晚温服。并嘱其饮食调理,低脂、低糖、低盐、优质蛋白饮食,避免劳累和感冒,不要熬夜、按时起卧,适度节制性生活。

用药一个月后,二诊 眼睑肿胀消失,腰痛及双下肢浮肿、沉重亦较前改善,小便增多、大便成形,尿常规检查:尿蛋白1+、尿潜血1+、颗粒管型2+。效不更方,又予上方10剂。并嘱生活调理同前。

用药一个月后,三诊 自觉全身轻松,浮肿消失、食欲增加、二便自调,唯有腰部酸楚不适,微怕凉、不耐疲劳,舌质淡,苔薄白,脉细缓。复查尿常规、肾功、血尿酸均在正常范围,继续维持原方加丹参治疗,恢复正常性生活。患者间断服药70余剂,多次复查尿常规、肾功能、血尿酸,尿蛋白,时有时无,余均在正常水平,嘱其以药膳调理,常服白果、莲子、薏苡仁、赤小豆、山药、大枣等,以健脾固肾。

按:慢性肾小球肾炎,简称慢性肾炎,是病情迁延、病变缓慢进展、最终将发展成慢性肾功能衰竭的一组肾小球疾病。临床以水肿、高血压、蛋白尿、血尿及肾功能损害为基本表现。部分患者无明显的临床症状,仅表现为镜下蛋白尿或血尿。本病只有少部分是由急性肾炎发展而来。

本病属于传统中医学“水肿”、“虚劳”、“腰痛”、“血尿”等范畴。本病内脏虚损、阴阳失调、气血不足是发病的基础和病变要点,湿浊、热毒内阻脏腑,功能失调,导致气滞、水湿、瘀血阻络,互为因果,形成恶性循环。病机特点为本虚标实、虚实夹杂。本虚是以肺脾肾三脏虚损为主,标实是以湿浊、瘀血为重。激素是西医学治疗本病的常用药物,性温燥,久用可耗气伤阴、损伤脾胃,故临床所见脾肾亏虚尤为显著。

西医治疗

1.一般治疗对有水肿、大量蛋白尿和(或)血尿、高血压、肾功能受损者,应强调适当的休息。对有水肿、高血压及肾功能差者,注意限制食盐入量,液体入量亦不宜过多。肾功能不良的慢性肾炎患者,蛋白质入量不宜过高。

2.对症治疗

1)利尿:有水肿的慢性肾炎患者,常应用利尿药物以减轻症状,常用的利尿药有噻嗪类利尿药如双氢克尿噻,亦可与保钾利尿药安体舒通或氨苯蝶啶合用。水肿重者可用强利尿剂如速尿等。如水肿严重,血浆白蛋白明显下降<15g/L1.5gdl者,可给以血浆、血浆白蛋白等以提高血浆胶体渗透压后加用利尿剂以加强利尿效果。

2)降压:有高血压的慢性肾炎患者,往往病情恶化较快。所以控制血压对这些患者是非常重要的治疗措施。但降压不宜过快或过低,以防肾血流量迅速减少,加重了肾功能损害。常用的降压药物可以联合使用。噻嗪类利尿药或速尿等,对贮水贮钠导致血容量扩张引起的高血压有效,还有降低外周血管阻力的作用。血压较高者可选用利血平、肼苯达嗪、甲基多巴、可乐宁等。低压唑及硝普钠作用快而猛,故应慎用。在肾功能差的患者,因硝普钠排出困难易蓄积中毒,更要慎用。大剂量β受体阻滞剂(如心得安可逐渐加量到100mg/日对肾素 依赖型高血压有效。顽固难治的高血压,可用巯甲丙脯酸(captopril12525mg,一日3次,降压效果明显。

3)特殊治疗:糖皮质激素及细胞毒类药物仍为目前治疗慢性肾炎的主要药物。可采用强的松4060mg/日,顿服或分次服用,68周,有效者渐减少用量,每2周减原用量的10%~20%,减量到1520mg/日时,可改为隔日服1次的办法或原量维持一段时间,以防止反跳,全疗程不应少于1年。或与盐酸氮芥静脉注射合用(1疗程总量为152mgkg体重,肾功能差者慎用),或强的松4060mg/日与环磷酰胺100200mg/日(口服或静脉注射,1疗程总量为68g,肝功不良者禁用)合用。亦可根据病性及用药后的反应,先用硫唑嘌呤、长春新碱或苯丁酸氮芥。抗凝及抗血小板凝集药物如肝素、潘生丁、阿斯匹林等亦可联合应用。

并发症

本病常并发心脏损害,包括心脏扩大、心律失常,甚至心力衰竭,主要与高血压、贫血、动脉硬化及水、电解质平衡失调有关,偶可出现恶性高血压或高血压脑病。感染也是常见合并症,多因患者抵抗力降低所致,以呼吸道、泌尿道感染为常见。

预后

慢性肾小球肾的预后因各种根底病理类型的不同而有很大的差异。一般来说,高血压型者预后较差,普通型及急性发作型较好,但如有较明显的高血压及(或)肾功能损害,则预后亦不好。

西医药治慢性肾炎,最多就治标即压制指标。

本医案方药、针灸须在中医指导下加减使用,切勿自行套方,免出意外。


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