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熟地黄如何大补肝肾?

作者:发布日期:2021-05-11阅读量:387转载量:

熟地黄如何大补肝肾?

地黄入药极早,《本经》记载:“久服能轻身不老”。其时尚无生熟之分。

地黄炮制之法,始于汉末,至唐宋已很完备,并且在补肾方中以熟地黄代替过去的干地黄。

金元时期方书则明确指出了熟地之功用不同于生地,有补肾作用。如李杲“地黄假火力蒸,故能补肾中元气;张子和“熟地黄补肾,血衰者须用之”。而对熟地认识最详、运用最有心得者,当数明代医家张景岳。张氏在其所著《景岳全书》中论熟地:“至若熟则性平,禀至阴之德,气味纯静,故能补五脏之真阴。”

“阴虚而神散者,非熟地之守不足以聚之;阴虚而火升者,非熟地之重不足以降之;阴虚而躁动者非熟地之静不足以镇之;阴虚而刚急者,非熟地之甘不足以缓之;阴虚而水邪泛滥者,舍熟地何以自制?阴虚而真气散失者,舍熟地何以归源?阴虚而精血俱损、脂膏残薄者,舍熟地何以厚肠胃?”

因而在其所制的《新方八阵·补略》二十九方中用熟地者有二十二方,且用量较大,常用至一、二两甚至二、三两,其中贞元饮即以熟地为主药大补肾中元气,治“气短似喘,呼吸急促,提不能升,咽不能降,气道噎塞,势急垂危”之症。

而金水六君煎更开补肾化痰、治上实下虚喘证之先河。

及至清代,熟地的补肾纳气作用进一步被众多医家所认识。如《续名医类案》中即有大剂熟地配人参、麦冬、牛膝、五味子、云苓治疗虚喘的案例。其时,大医张锡纯也有以单味熟地煎汤作茶饮治劳喘数日即效之验。但与此同时,也有许多医家指出,熟地滋腻碍胃,有痰湿者不宜。如《本草蒙筌》云:“夫补血剂,无逾地黄、当归,若服过多,其性缠滞,每于胃气亦有亏尔。”

《本草述钩元》引缪仲淳语曰:“凡胸膈多痰,气道不利,升降窒息,药宣通者,汤液中禁用熟地。临床上受此影响而畏用熟地者更众,尤其是用药尚轻灵者,更是视重用熟地为滥用呆补,嗤之以鼻。熟地之功,莫衷一是。

家祖父秉家学以医为业,曾遗有一疗痰喘之方,药仅五味,为熟地、白芍、甘草、莱菔子、白果。据家父忆云其效甚捷。我习医之初,甚有疑惑,熟地味厚,滋腻助湿,何以用之疗痰喘?故而临证多年,未敢轻试。

后读裘沛然先生《壶天散墨·从来此事最难知——兼论张熟地》文,文中举一案例,患者“痰喘甚剧,胸闷脘窒,腹胀纳少,咳嗽频作,……气逆喘急不平,面容憔悴,精神萎顿,舌上满布腻厚白苔,历用通阳运脾、理气祛痰、燥湿之方,半年无效,后更医投金水六君煎,重用熟地45克、当归30克,三剂有效,半月而愈”。始知熟地治喘,信而有征。

再读王旭高先生医案,更觉茅塞顿开。王氏对痰喘日久有肾虚者,不论是否夹有痰湿,均投以熟地或六味、都气之属以纳气补肾,或单用或合清金化痰等法,即使“舌苔黄浊不化”,熟地也在所不忌,且大剂重投,认为“肝肾之虚大者,当以摄纳为要”,熟地最能消虚痰,以其能填补肾气而化无形之痰也”,并且告诫后学:“勿嫌腻膈而畏之”。自此我方知熟地之功用不仅能滋阴养血,补肾强精,更能纳气归元,消掉虚痰。后于临床验证,竟收到意想不到的良效。

多年实践体会认为:熟地味厚质重,阴中有阳,是治疗虚喘、虚实夹杂之喘的一味良药,摄纳之品虽众,无有过于此者,只要巧为配伍,有事半功倍之效,并在具体运用中,有如下的一些体会:

1、熟地所治者为虚喘,其特点是气短不足以吸,动则喘甚。只要见此等症候,不论其舌脉如何,有痰无痰,均可用之,不必有所顾虑。

2、以熟地补肾纳气,用量必大,一般3045克,多则60克,量少无功,惟其量大才能效用专一,力量强大。

3、注重配伍。慢性咳喘患者有虚多实少、虚实并重及偏寒偏热、寒热夹杂之不同,临床上当仔细辨别,分别施治。若咳喘发作间期,以虚为主者,治以补肾固本,药用熟地、山萸肉、山药、党参、麦冬、茯苓、五味子、胡桃肉之味,兼阳虚内寒者加鹿角胶(或鹿角霜)、仙灵脾、杜仲、菟丝子,阴虚内热者去党参,加胡桃肉、知母、生地,或以麦味地黄汤加阿胶、牛膝。咳喘频作,发无已时,证属阳虚兼饮者,治取阳和汤,阴虚夹痰者治取金水六君煎。

对感受外邪而急性发作,咳喘气急,痰多色黄,或白粘多沫,舌红口干者,宜用清上固下法,药取熟地、山药、云苓、麦冬、五味、虎杖、蚤体、鱼腥草、竹沥水、炒芩、胆星。腑气不通者加大黄,气虚欲脱者伍人参,若夹有瘀血,又可选用丹参、桃仁以活血化瘀。

总之根据虚实寒热轻重不同,随证治之,而纳气补肾不变,此亦是扶正以祛邪之谓。临床曾遇到过慢性支气管炎、肺气肿合并急性感染的病例,单用抗生素、中药清肺化痰效果不显,病情缠绵,而改用纳气补肾兼以祛邪化痰方后,感染得以控制,病情迅速改善,其中熟地之功不可没也。

4、对熟地消虚痰的认识。如前述《王旭高医案》痰喘篇案后有熟地消虚痰之论,笔者从其说,所谓虚痰,是肾虚不能主水,水湿上泛之痰,典型者痰有咸味,此为其特征。熟地大补肾气,使水湿得以蒸化,因而其痰不化自消,故此云“消虚痰”。王氏如此说法,有强调之意,非谓熟地有直接的化痰作用,不可误解。

5、对熟地腻膈的认识。熟地味厚,质粘腻,碍胃助湿,确有其事,但不能笼统言之,即使古人言此也是指胃虚或痰饮内盛等特别情况而言,如《本草正义》云“苟其人胃纳素薄,及虚弱成瘵者,得此亦必中满妨食,甚且作胀,其为害亦颇不浅,而痰饮弥漫,或兼挟外感者,固无论矣。”笔者在临床中观察发现,对脾胃湿盛、中虚气滞者,熟地的确会滞气呆运,助湿生痰,药后反增腹胀纳呆之弊,而对痰浊在肺,脾胃运化正常者,则无此弊端。而就“虚痰”来说,则非熟地不能消,再者临证对虚实夹杂之痰喘患者,常补肾化痰并举,润燥同进,故而并不见熟地腻膈碍胃,助湿生痰之弊。

【医案】刘某,男,70岁。住院号:01632。患者有慢支肺气肿史,左肺鳞癌手术放疗史,19921031日因咳喘加重半个月入院。症见咳嗽阵作,气急不平,喘息有声,痰不易咯出,舌暗红苔黄腻,脉弦数。査体:两肺满布痰鸣音。入院摄胸片示:

①左肺癌术后右肺门转移。

②慢支肺气肿合并感染。治疗予头孢拉定、氨苄青霉素、激素、氨茶碱等抗感染消炎、解痉平喘,同时予服中药清肺化痰剂。两周后患者病情有所好转,但仍有咳喘,气短不足以吸,动则喘甚,痰少而粘,苔仍见黄腻,同时诉阴囊潮湿,怕热多汗,胃纳尚可。

听诊两肺散在干湿性罗音。观患者形肥体盛,面暗红有垢。脉症合参,内有痰湿无疑,不仅上有痰热蕴肺,下有湿热流连,而且平素即为痰湿内盛之躯。但由于患者咳喘多年,复患癌肿,病穷及肾,是以目今肾元业已大亏,肾虚纳气无根,则气短不足以吸,正虚不能御邪,故痰湿化而不消。治当补肾固本,清化痰湿并举。

仿金水六君煎法:生熟地各24克,炒白芍15克,淮山药30克,半夏10克,胆星10克,虎杖15克,苦参10克,车前子(包煎)10克,蜈蚣6条,桃仁10克,老鹤草15克,当归20克。7帖。药后患者诉服该方自觉舒适,喉中痰滞感减少,痰易于咯出,阴囊潮湿消失,喘咳减轻。

望苔腻见化,宗原法加减继进:上方去生地、车前子,熟地改45克,加云苓12克、陈皮6克。7帖。患者咳定喘平,但活动后仍有气短,查体两肺罗音消失。原方继图,以资巩固。此后即以金水六君煎为基础,加党参、蛇舌草、石上柏等扶正抗癌药为方加减服用,痰多时选加胆星、虎杖、蚤休、白芥子,痰少时入山萸肉、补骨脂、枸杞子。、患者病情稳定,并逐步好转,气短消失。至19934月出院时,一般状况良好,室内活动无气喘现象,生活完全自理。

据患者自述:较入院前平素咳喘不发作时明显为好。1994108日,患者受凉后咳喘再次发作入院治疗,仍投以上法,咳喘控制,目前仍在治疗中。

补充:金水六君煎出自《景岳全书》,原方组成为:当归二钱,熟地三至五钱,陈皮一钱半,半夏, 二钱,茯苓四钱,炙甘草一钱,生姜三至七片。

景岳曰:本方可“治肺肾虚寒,水泛为痰,及年迈阴虚、气血不足外受风寒,咳嗽呕恶多痰,喘急等证”。“阴气不足,多痰兼燥而咳者,金水六君煎”,“凡属阴虚血少,或脾肺虚寒之辈,则最易感邪。但察其脉体稍弱,胸膈无滞,或肾气不足,水泛为痰,或心嘈呕恶,饥不欲食,或年及中衰,血气虚弱而咳嗽不能愈者,悉宜金水六君煎加减主之”,“若虚在阴分水泛为痰而呕吐者,宜金水六君煎”。


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