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扶阳治喘证!(慢性阻塞性肺疾病)

作者:发布日期:2019-09-23阅读量:854转载量:

喘证主要类同于西医学之慢性阻塞性肺疾病。慢性阻塞性肺疾病的治疗包括避免或防止吸入粉尘烟雾及有害气体、药物治疗、长期氧疗、通气支持、康复治疗及外科手术治疗等,使用的药物包括β2受体激动剂、抗胆碱药物、茶碱、糖皮质激素、磷酸二酯酶-4抑制剂、祛痰药、抗氧化剂、免疫调节剂、疫苗,用药途径包括吸入、口服及静脉给药。但因感染、环境及理化因素改变、稳定期治疗不规范等原因致使慢性阻塞性肺疾病反复发作,病情迁延,预后较差,患者苦不堪言。

哮喘

中医于喘证的治疗除降逆或纳气以平喘外,还需根据病情的轻重、病程的长短以及并发症的有无而或温肺阳,或温脾阳,或温心肾阳气。

首先是温补肺之阳气,正如《景岳全书》中记载:“老弱人久病气虚发喘者,但当以养肺为主”。明代陈文治在《诸证提纲》中也提到“有气虚而喘者,气息不能接续,法当滋补,宜人参……”张仲景治喘重视温肺阳,其所创的小青龙汤即为温肺化饮之代表方,在《伤寒论》中多次提及:“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之”。“伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已渴者,此寒去欲解也。小青龙汤主之”。

其次是温脾阳,如张锡纯所言:“痰郁肺窍则作喘,肾不纳气亦作喘,是以论喘者恒责之肺肾二脏,未有责之脾胃者,不知胃气息息下行,有时不下行而转上逆,并迫肺气亦上逆作喘”。因此他常常采用“培土生金”法治疗喘证。

最后是温补肾之阳气,此法针对喘之重者,亦当贯穿于喘证治疗之始终。元代危亦林《世医得效方》中有云:“下元虚冷,肾气不得归元,上喘气急,宜安肾丸、八味丸、人参汤空心吞下”。清代陈念祖《陈修园医书》亦有“肾主纳气,肾虚则吸气不能归根而短,故用枸杞之补肾精以填之,与八味地黄丸同意”的描述。因肾主水,肾阳虚则水湿泛滥而喘,治宜温肾逐水。明代张介宾《景岳全书》有云:“水病为喘者,以肾邪干肺也……故凡治水喘者,不宜妄用攻击之药。当求肿胀门诸法治之,肿退而喘自定矣。古法治心下有水气,上乘于肺,喘不得卧者,以《直指》神秘汤主之”。清代林珮琴《类证治裁》亦有记载:“水病喘满,肾邪犯肺,宜通阳泄浊,真武汤合四苓散去白术”。而至于喘证之危象——“喘脱”而言,当温补心肾之阳以固脱乃是唯一法则。清代沈金鳌在《沈氏尊生书》中提及“喘不休,汗出如油,气脱也,不治,惟独参汤浓煎多服,或可少延时日”。

验案:卢某,男,82岁。初诊日期:20131022日;因“反复咳嗽、咯痰10余年,加重伴喘促3个月”就诊。既往有吸烟史50年,每年冬季即咳嗽、咳痰,气候转暖后可缓解,近3个月咳嗽加剧,且动辄喘促不已,未予以重视,亦未戒烟。外院肺功能示中度阻塞性通气功能障碍;胸片示两肺纹增粗、紊乱,肺气肿。经常口服左氧氟沙星、阿斯美(复方甲氧那明胶囊)、贝羚胶囊、金荞麦片、坦通(厄多司坦胶囊)等药物,咳嗽、咳痰减轻,喘促依旧。刻下:咳嗽时作,咯痰量少,胸闷,动则气促,大便干结,下肢不肿,舌红苔白,脉细。两肺可及散在湿啰音。辨证为痰热壅肺。治以清热养阴,化痰泻肺。

处方:黄芩9g,桑白皮15g,地骨皮15g,浙贝母9g,半夏9g,陈皮6g,川芎9g,熟地30g,当归9g,砂仁3g,苏子9g,厚朴9g,白芥子9g,莱菔子15g,枳实15g,五味子6g,柏子仁15g,火麻仁30g14剂。

二诊:2013115日;服药2周,咳嗽偶作,大便日行1次,余无明显缓解,反增背部畏寒,心慌胸闷,动则喘促,遇寒加剧,舌红苔白,脉细。听诊两肺散在湿啰音。辨证为阳虚寒饮伏肺。治以温肺化饮。

处方:葶苈子30g,熟附片9g,当归9g,川芎9,苏子9g,厚朴9g,熟地30g,砂仁3g,炒谷芽15g,炒麦芽15g,山萸肉9g,肉苁蓉30g,五味子6g14剂。

三诊:20131119日;刻下喘促缓解,畏寒减轻,二便调,舌淡苔白,脉细,两肺偶及散在细湿啰音。

处方:上方加补骨脂30g,菟丝子30g,仙灵脾30g,枸杞30g14剂。

本案患者大便干结,舌红,初诊惯性思维辨为痰热证。其实在老年患者中,阳虚所致的便秘不在少数。郑钦安在《医法圆通》卷二中指出:“因阳虚者,由下焦火衰,不能化下焦之阴,阴主静而不动,真气不能施其运行之力,故大便不利”。该患者年愈8旬,阳气式微,慢性阻塞性肺疾病的病程已达10年,经常使用抗生素及苦寒清热的中成药,进一步克伐阳气这个生命之根本,此时使用寒凉药物须战战兢兢,诚如张景岳所言“实火为患,去之不难,虚火最忌寒凉,若妄用之,无不致死”。初诊投以泻白散合金水六君煎加味,症状稍缓,患者反增背部畏寒。《金匮要略》云:“夫心下有留饮,其人背寒冷如掌大”。即是阳气损伤之明证。其治疗当遵循“病痰饮者,当以温药和之”的原则,故二诊去黄芩、桑白皮、地骨皮、浙贝、柏子仁、火麻仁等寒凉药物,投以附子积极振奋阳气。附子具纯阳之性,《本经》谓其“主风寒咳逆邪气,温中”,并加葶苈大枣泻肺汤以逐饮。三诊时患者症情缓解,加李可之“肾四味”(补骨脂、菟丝子、仙灵脾、枸杞)以温肾助阳,培补纳气而收功。


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