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痹症形成和疗法

作者:发布日期:2019-05-31阅读量:1014转载量:

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风湿相搏痛无休,六经辨清有止期。痹症,《内经》多单称之为痹,如《素问•痹论》曰:"风寒湿三气杂至,合而为痹也"但《内经》又提出了不少复合痹名,如行痹、痛痹、着痹、五体痹、五脏痹等名称,涵盖了经络气血闭塞不通所引起的痛疼或麻痹等症。后世乃至今日所通称的痹症,主要是指关节及肌肤痛疼。历代医籍称谓的风湿、历节、热痹、痛凤、白虎历节、鹤膝风、湿痹、风湿热痹等名称多属于此。本症常见于西医的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨质增生、骨质疏松、强直性脊柱炎、皮肌炎等症。

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有关痹症的成因,《内经》提出了“风寒湿三气杂至,合而为痹”之说,故后世治痹多宗祛风寒湿之法。《伤寒论》提出了“风湿相搏”、“汗出当风”、“久伤取冷”、“汗出人水中”、“风血相搏”、“饮酒汗出当风”等多种成因。其治疗大法注意到祛风寒湿及养血活血,但更重要的是强调辨六经和方证。《伤寒论》有关痹症的论述和证治很多,如第1条:“太阳之为病,脉浮头项强痛而恶寒”。第35条:“太阳病,头痛,发热,身痛,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之”。《金匮要略•痉湿暍病》第20条:“湿家,身烦疼,可与麻黄加术汤”。笫21条:“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷听致也,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”。第387条:“吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之”等,多指痹症在表的阳证,也即是太阳病。而在表的阴症,也即是少阴病更为多见,如第174条:“伤寒八九日,风湿相搏,身体痛疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之”。第316条:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者.....真武汤主之”。《金匮要略•中风历节病》第8条:“诸肢节疼痛、身体廷赢,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之”等,也就是说,从病位来看,痹症多见于表,从六经辨证来看,多属太阳或少阴。但也有不少见于太阳阳明合病者,如《金匮要略•疟病》第4条:“温疟者,其脉如平,身无寒,但热,骨节烦疼,时呕,白虎加桂枝汤主之”。也有见于太阳少阳合病者,如《伤寒论》第146条:“伤寒六七曰,发热、微恶寒,肢节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之”。因此,治疗痹症,首先要分析患者的症状是属太阳病,还是少阴病,还是阳明病,还是太阳少阳合病,还是太阳阳明合病,再进一步认清是何方症。这样处方用药,治疗痹症多能有效。治疗痹症的方证很多,今择其要列于下:

1葛根加术汤方症主症:项背强痛,发热恶寒,无汗恶风,腰酸身重,苔白,脉弦滑。

方药:葛根四钱,麻黄三钱,桂枝二钱,生姜三钱,白芍二钱,炙甘草二钱,大枣四枚,苍术五钱。

《金匮要略•痉湿暍病》第18条:“风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解,值天阴雨不止,医云:此可发汗,汗之病不愈者,何也?盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也”。微发汗是治疗痹症的重要原则,葛根汤清凉解肌、发汗,同时加入苍术利湿,这样湿从小便走,热也随湿解,使风湿俱去。发汗剂中加入利尿、利湿药,为小发汗、微发汗法,宜注意。本方用于急、慢性关节炎,尤其发热无汗而恶寒甚剧、身重的急性关节炎,不问有无项背强几几,多属本方症。如腰肌劳拫、骨质增生、强直性脊柱炎等慢性关节病皆有应用的机会。《神农本草经》谓葛根治诸痹、痉与痛,值得深讨。

2麻杏薏甘汤方症主症:周身关节痛,发热午后明显,身重,或四肢关节肿,口中和或口粘,舌苔白腻,脉沉弦滑。方药:麻黄三钱,杏仁二钱,薏苡仁六钱,炙甘草二钱。本方以麻黄辛温发汗,用薏苡仁甘寒利湿,亦是小发汗之法。《神农本草经》谓:薏苡仁味甘微寒,主筋急拘挛,久风湿痹。痹症湿热明显时,更不可以发大汗退热,而是在发汗的同时利湿,本方即承此意,虽组成简单,但如方药对证则疗效卓著。本方证多见于急慢性风湿性关节炎而偏于湿热明显者。

3桂枝芍药知母汤方症主症:周身关节痛疼,四肢或膝关节肿、僵硬,或肢、指、趾关节变形,头眩气短,苔白,脉弦。方药:桂枝四钱,麻黄二钱,白芍三钱,生姜五钱,白术五钱,知母四钱,防风四镁,炮附子二钱,甘草二钱。本方多用于慢性风湿、类风湿性关节炎呈现太阳少阴合病,尤其是见关节肿大变形而伴见气冲呕逆者。若风湿热关节红肿热明显者,可加生石膏。

4桂枝加苓术附汤方症主症:腰、膝、肘关节痛,头项强痛,或心悸,或胃脘痛,汗出恶风,四肢常冷,口中和,舌苦白,脉弦。方药:桂枝三钱,白芍三钱,炙甘草三钱,生姜三钱,大枣四枚,苍术三钱,茯苓三钱,炮附子三钱。痹症之中,常见外有风寒在表、里有水湿停滞之证,里有所阻,表亦不透,故不兼利其水则表必不解,若强发其汗,激动里饮,变证百出。此时惟有于解表方中兼用利湿祛饮药,始收里和表解之效。本方症不仅是外寒里饮,而且也有陷于表虚寒的少阴证。因此治疗不但用桂枝汤及苓术解表和利水,同时更用了附子温阳强壮。又当关节疼偏在一側时,认为是瘀血阻滞,常加入少量大黄以活血通络,在其他方证见到一側偏痛时也可加用大黄,也是经验之谈。

5桂枝加黄芪汤方症主症:长期关节疼痛,汗出恶风明显,四肢关节冷,或身热,或肢体麻木不仁,苔薄白,脉缓。方药:桂枝三钱,白芍三钱,生姜三钱,大枣四枚,炙甘草二钱,黄芪三钱。本方与桂枝加苓术附汤都是桂枝汤的变方,病在太阳,而后者病在太阳少阴。本方重在固表祛湿,后者重在温阳祛饮,这便是黄芪、附子应用之别,很为重要,宜注意。黄芪味甘微温,《神农本草经》谓:"主痈疽久敗疮,排脓止痛,大风癩疾,补虚。"从所主来看,均属肌肤间病,也可知补虚,主要是补表气的不足,故若是由于表虚水湿邪气不去,而形成的痹痛、麻木不仁、疮痍等。

6柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方症主症:腰髖、项背酸痛,膝软无力,心悸,心下满,自汗盗汗,或下肢浮肿,舌苔白,咏沉弦细。方药:柴胡四钱,桂枝三钱,干姜二钱,黄芩三钱,花粉四钱,生牡蛎五钱,当归三钱,白芍三钱,川芎二钱,白术三钱,泽泻五钱,茯苓四钱,炙甘草二钱。痹症以腰背酸痛为主者,多见于腰颈淮骨质增生、骨质疏松、风湿、类风湿、强直性脊椎炎等病,病位多在太阳少阳,而呈血虚水盛之证,故治疗两解太少、养血利水。本方以柴胡桂枝干姜汤两解太少,当归芍药散养血利水,两方合用,对长期慢性痹症,尤其是老年人出现的血虚水盛症,适症应用,疗效突出。

验案

1:某男。初诊日期196655日:一年多来项背强急,头不得运转,头偏左歪,右臂疼痛且麻,尤其是头稍后仰则疼更剧甚。于北京某医院检查确诊为"颈椎骨质增生",用多种治疗,迄今无效。曾行牵引治疗亦不见效。常恶寒无汗,舌苔白润,脉弦细寸浮。辨证为太阳少阴合病,为葛根加苓术附汤方证:葛根四钱,桂枝三钱,麻黄三钱,白芍三钱,生姜三钱,大枣四枚,苍术四钱,茯苓三钱,川附子三钱,炙甘草二钱。结果:上药服一剂效不显,服第二剂后头疼减。四剂尽,项背强急巳缓,而臂疼麻如故,改服桂枝加苓术附汤:桂枝三钱,白芍三钱,生姜三钱,大枣四枚,苍术四钱,茯苓三钱,炙甘草二钱,川附子三钱,大黄一钱。服五剂,项背强急、右臂疼痛均显著减轻,头可随意转动,除向后仰时右臂尚有麻木外,平时已无任何明显不适。再与上方加葛根三钱,三剂消息之。

2:白某,男,45。初诊曰期196793日:腰膝酸疼、右臂酸胀、背拘急一年多,经检査为"胸腰椎骨质增生",中西药治疗未见明显疗效。近一月来身热身重,午后加重,双下肢轻度浮肿。舌苔白膩,脉弦滑细。胡老辨证为太阳表实热挟湿,为麻杏薏甘汤方症,方药用:麻黄三钱,杏仁二钱,薏苡仁六钱,灸甘草二钱。结果:上药跟三剂,身热身重减轻,又眼三剂,身热已,腰膝酸疼减。又经检査确诊有"肾盂肾炎"。改服猪苓汤加防已、苍术等加减,治疗一月余,诸症皆消。

3:徐某,男,19。初诊日期1966215日:左足肿痛巳五六年,近两年加重。经拍X光片,证实为跟骨骨质增生。现症:左足肿痛,怕冷,走路则疼甚,口中和,不思饮,苔薄白,脉沉弦。此风湿属太阳少阴合病,为桂枝芍药知母汤方症:桂枝四钱,麻黄二钱,白芍三钱,知母四钱,生姜四钱,川附子二钱,防风四钱,苍术四钱,炙甘草二钱。结果:上药服七剂,左足跟疼减,走路后仍疼,休息后较治疗前恢复快。增川附子为三钱继服,一月后左足跟肿消,疼痛已不明显。

4:马某,女,65。初诊日期19651031日:右上下肢关节痛、两手麻木三个月。今年81日不慎跌倒,发生四肢不能动,十多天后虽能动,但出现右肩关节、右下肢疼,两手麻木不能紧握,汗出恶风,舌苔白,脉弦细。此血痹之病,属太阳表虚黄芪桂枝五物汤加苓术防己方:生黄芪五钱,桂枝三钱,白芍三钱,生姜三钱,苍术三钱,茯苓三钱,防己三钱,大枣四枚。结果:116日复诊,上药服六剂,汗出减少,右上肢疼减,两手麻木皆减轻,但仍握拳不紧,右臂时感刺痛。仍继服上方增生黄芪为八钱。1120日三诊,汗出已很少,两手麻木明显减轻,左手已能正常握拳,右手仍不能紧握,右臂外倒刺痛减,仍继服上方12剂,诸症巳消。

5:蒋某,女,23。初诊日期196031日;右上下肢疼痛、麻木肿胀月余,伴头晕头痛(多在左側),心悸气冲,手足聂聂动,发则眩冒不能行,大便干,口干思饮,食则腹胀痛,脐上下左右均按痛,舌苔白润,脉沉迟而弦。此病为寒湿偏注,证属太阳少阴合病,为桂枝加苓术附大黄汤方症:桂枝三钱,白芍三钱,生姜三钱,苍术四钱,川附子四钱,大枣四枚,茯苓四钱,炙甘草二钱,大黄二钱。结果:上药服六剂,腿肿痛减,大便如常,但头痛未已。上方去大黄,加吴茱萸三钱,服七剂,317日复诊时症状已不明显。

6:吴某,女,58。初诊日期1965428日:腰髋肩背酸痛两年多,常有胸闷、心悸、自汗、盜汗、眠差易醒、头晕、膝酸乏力,舌苔白,舌质暗,脉沉弦细。此病为血虚水盛,为太阳少阳合病,证属柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方症:柴胡三钱,桂枝三钱,白芍三钱,茯苓四钱,.黄芩三钱,花粉四钱,生牡蛎五钱,干姜二钱,当归三钱,川芎二钱,苍术四钱,泽泻五钱,炙甘草二钱。结果:上药服六剂,胸闷心悸、乏力好转,上方加酸枣仁五钱,防己五钱,继服六剂,自汗盗汗睡眠好转。继续加减服用一月余,诸症已消。

从治验案例可看出,治疗痹症有三大特点

第一,注重了辨六经方症,即急性风湿性关节痛,常呈現表实热症,即太阳病,治疗多用葛根加术汤、麻黄加术汤、麻杏薏甘汤(如例2)桂枝加黄芪汤(如例4)等。而慢性关节痛,常呈现表虛寒症,治疗多用桂枝加苓术附汤(如例5)、葛根加苓术附汤(如例1)、桂枝芍药知母汤(如例3)、桂枝加附子汤、小续命汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤等。

由此也可看出,古人通过治疗痹痛,总结治疗规律,把表实热证称为太陌病,把表虚寒症称为少阴病,继之把里证和半表半里也分阴阳两类,这便是六经的由来。

第二,注重养血利水,例6也是常见的痹症,既见于风寒湿痹,也见于血痹。当血虚时水当相对盛,痹痛久不去主因血虚,故养血同时利水是治疗痹症的重要方法之一。用当归芍药散加于各适应方药中,当有热时加生地黄养血凉血。

第三,对于痹症出现的一侧痛疼,常加入小量大黄,起活血通络作用,临床确有实效。


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